I need an interpreter / Ich brauche einen Dolmetscher
My preferred language is / Meine bevorzugte Sprache ist: ________________________
I don't understand medical information in English / Ich verstehe medizinische Informationen auf Englisch nicht
Patient Rights / Patientenrechte
You have the right to: / Sie haben das Recht auf:
- Free medical interpretation at any time during your visit / Kostenlose medizinische Übersetzung jederzeit während Ihres Besuchs
- Ask staff to repeat or explain information until you understand / Das Personal bitten, Informationen zu wiederholen oder zu erklären, bis Sie sie verstehen
- Receive discharge instructions in your preferred language / Entlassungsanweisungen in Ihrer bevorzugten Sprache erhalten
- Request a cost estimate before treatment / Eine Kostenschätzung vor der Behandlung anfordern
Common Phrases / Gebräuchliche Ausdrücke
"I don't understand." / Ich verstehe nicht.
"I am in pain." / Ich habe Schmerzen.
"Where is the bathroom?" / Wo ist die Toilette?
"Please speak slowly." / Bitte sprechen Sie langsam.
"I have someone who can interpret for me." / Ich habe jemanden, der für mich dolmetschen kann.
Phone:
Personal Information / Persönliche Informationen
Date of Birth / Geburtsdatum:
Blood Type / Blutgruppe:
Primary Doctor / Hausarzt:
Emergency Contact Phone / Notfallkontakt Telefon:
If emergency, please call 911 / Im Notfall bitte 911 anrufen
Insurance Information / Versicherungsinformationen
Insurance Provider / Versicherungsanbieter:
ID Number / ID-Nummer:
Group / Plan / Gruppe / Plan:
Current Medical Conditions / Aktuelle medizinische Zustände
Diabetes / Diabetes
Heart Disease / Herzerkrankung
High Blood Pressure / Bluthochdruck
Asthma / Asthma
Stroke / Schlaganfall
Cancer / Krebs
Kidney Disease / Nierenerkrankung
Other / Andere: __________
Pain Scale / Schmerzskala
Least
Am wenigsten
Am wenigsten
😊
🙂
😐
😟
😢
😭
Most
Am meisten
Am meisten
Circle the part that hurts / Kreisen Sie den Teil ein, der schmerzt
Medications I Take / Medikamente, die ich nehme
| Medication / Medikament | Dose / Dosis | How Often / Wie oft |
|---|---|---|
Mobility & Accessibility / Mobilität & Barrierefreiheit
Wheelchair / Rollstuhl
Walker / Gehhilfe
Hearing Aid / Hörgerät
Glasses / Brille
Symptom Assistance / Symptomhilfe
Pain Description / Schmerzbeschreibung
Sharp / Stechend
Dull / Dumpf
Burning / Brennend
Pressure / Druck
Throbbing / Pochen
Numbness / Taubheit
Common Symptoms / Häufige Symptome
Nausea / Übelkeit
Vomiting / Erbrechen
Dizziness / Schwindel
Fever / Fieber
Difficulty breathing / Atembeschwerden
Chest pain / Brustschmerzen
Common Allergies / Häufige Allergien
Peanut / Erdnuss
Medicine / Medikament
Seafood / Meeresfrüchte
Dairy / Milchprodukte
Other / Andere: _________